创新药保障最后一公里待解

随着年末的脚步临近，国家医保局与人力资源社会保障部两大部门同步推出了新版国家医保目录及首版《商保创新药目录》。这标志着我国医疗保障体系正式迈入一个新的阶段——“基本医保+商业健康险”双轮驱动的时代。这一变革不仅关乎行业格局的调整，更直接关乎每一位患者对前沿治疗方式的期待与焦虑。

在构建多层次医疗保障体系的进程中，此次“双目录”的同步发布被视为一个里程碑。通过商保承接高值创新药的支付，旨在让患者面对重疾时拥有更多的选择。业内人士清楚地表示，这次同步发布意味着我国医药支付体系正式进入了一个新的纪元。

长期以来，商业健康险在特药责任设计上存在痛点，而此次发布的《商保创新药目录》堪称一场及时雨。这一目录的制定，相当于为保险行业提供了一个官方背书的、高质量的“药品池”，极大地降低了产品开发的准入门槛和信息不对称风险。对于消费者而言，这不仅夯实了基础用药的保障底线，更使得那些因价格高昂而难以企及的高值创新药，如CAR-T疗法和阿尔茨海默病药物等，有了实质性的支付解决方案。

此次政策的核心逻辑在于通过明确的分工，厘清与市场的支付边界。对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心的龙格副主任指出，《商保创新药目录》聚焦的是超出基本医保保障范围但临床价值显著的创新药，作为基本医保目录的有力补充。两者形成了“医保保基本、商保接高端”的明确分工。

新版基本医保目录继续发挥“压舱石”作用。2025年医保目录新增的药品数量创下近七年来的新高，其中重点领域的用药保障水平得到了极大的提升。与此首版《商保创新药目录》精准承接了基本医保“溢出”的高端需求，为那些价格昂贵、风险较大的药品打开了支付的大门。

在消费者最关注的支付可及性方面，此次《商保创新药目录》的最大亮点是CAR-T疗法的全面纳入。过去几年，CAR-T疗法因高昂的价格始终无法突破基本医保的隐形价格天花板。但现在，这一局面终于被打破，共有5款CAR-T产品入选该目录，这意味着这些“天价药”将有机会通过商业保险的赔付进入普通家庭的支付能力范围。除了CAR-T疗法外，目录中还包括多款填补临床空白的重磅药物，如针对罕见病及阿尔茨海默病的新药。

这次“双目录”的发布是我国医疗保障体系迈向新阶段的重要一步。它不仅解决了患者“用不起”好药的痛点，还为药企提供了可持续的创新回报机制。万联证券分析指出，这种“双轨制”设计是推动中国创新药产业高质量发展的强大引擎。随着政策的深入实施，相信我国医疗保障体系将更加完善，为广大患者带来更多的福音。这两款AD药物的新价格令人瞩目，此前的高价（每瓶5500元和每瓶2ml：200mg的2508元）对于许多患者来说无疑是一个沉重的经济负担。纳入商业保险后，这一负担将得到极大的减轻。值得注意的是，此次入选《商保创新药目录》的药品大多来自国内外领先的制药企业，其中包括多种来自本土创新制药公司的先进疗法药物。例如百济神州的两款药物，其中一款是中国首个获批用于HER2阳性胆道癌的双抗靶向药物百赫安。这些药物的纳入不仅提升了临床用药水平，也促进了行业整体研发回报率的提高。

随着商保资金的引入，这些创新药物的支付端覆盖也逐步扩大。这不仅包括商业保险与基本医保之间的衔接，也包括惠民保与中高端医疗险的双向扩容。资深从业者迈伦认为，商保创新药目录与基本医保目录之间的关系是“错位”与“补充”，这符合逻辑的制度安排。这种“梯度支付”机制意味着患者不再面临全额自费或放弃治疗的困境，而是可以通过商业保险获得支付支持。

对于消费者来说，“双目录”制度的实施意味着更多的选择和保障。在实际操作中，仍然存在一些挑战需要克服，如药品的可获得性、理赔流程的简化以及保险产品的可持续性等问题。尽管如此，业内人士表示，从长远来看，这一变革对于应对人口老龄化、疾病谱变化及医疗技术进步的挑战具有重要意义。它将为每一个中国家庭在多层次的医疗保障体系中找到对应的支付方案，避免因病致贫、因病返贫，真正实现“病有所医、医有所保”。

随着政策闸门的打开，商业保险机构正在加速调整产品策略以承接日益增长的创新药支付需求。在惠民保领域，特药目录的扩容已成为各地产品迭代的主要趋势。中高端医疗险的责任延伸也在不断扩大，这次入选商保创新药目录的CAR-T疗法就是一个明显的例子。这一疗法已成为部分百万医疗险的“招牌”保障项目，随着更多国产CAR-T产品进入商保目录，它有望在中高端医疗险中成为标配。

“最后一公里”的挑战仍然存在。即使药品进入了商保目录，医院是否愿意引进这些高价药仍是关键问题。传统的商保理赔方式也需要改进，以简化流程、提升患者体验。全国医疗保障工作会议提出，通过数据共享实现同步结算能简化理赔流程，推动商保从“事后赔付”转向“全程服务”。然而在实际操作中仍存在数据共享的不透明问题，需要解决。此外还需要关注保险产品的可持续性以及未来的价格上涨等问题。尽管如此，构建多层次医疗保障支付框架的关键拼图正在逐步就位这是一个积极的趋势。